Estrés crónico y disfunción ovulatoria: implicaciones en tiempos de COVID-19
Se sabe que el estrés está asociado con resultados adversos para la salud. La pandemia de COVID-19 y sus bloqueos asociados son ejemplos de factores estresantes crónicos. Las medidas de confinamiento causaron inadvertidamente una angustia psicológica significativa y se convirtieron en una poderosa fuente de ansiedad/estrés, trastornos del sueño, cambios nutricionales y aumento de peso. Se sabe que el estrés afecta específicamente la salud de las mujeres, a través de la disfunción del eje hipotálamo-pituitario-gonadal (HPG) y la disfunción ovulatoria resultante. Tal disfunción puede manifestarse en irregularidades menstruales y/o infertilidad debido al hipogonadismo hipotalámico. Aquí, revisamos los mediadores fisiológicos clave del estrés y la disfunción ovulatoria asociada. El sistema kisspeptinérgico está compuesto por conjuntos de neuronas ubicadas en el hipotálamo, la región periventricular rostral del tercer ventrículo (RP3V) y el núcleo arqueado (ARC). Este sistema vincula la nutrición, las señales reproductivas y el estrés. Desempeña un papel clave en la función del eje HPG. Durante el estrés crónico, el sistema kisspeptinérgico afecta el eje HPG, la pulsatilidad de GnRH y, por lo tanto, la ovulación. Se cree que la leptina, la insulina y la hormona liberadora de corticotrofina (CRH) son moduladores clave adicionales en las respuestas conductuales al estrés crónico y pueden contribuir a la disfunción ovulatoria relacionada con el estrés. Esta minirevisión también resume y evalúa la evidencia disponible sobre el impacto negativo del estrés crónico como resultado de los confinamientos por la pandemia de COVID-19. Propone mecanismos fisiológicos para explicar los efectos observados en la salud reproductiva y el bienestar de las mujeres.
Introducción
La ovulación es el resultado de la acción coordinada de los sistemas endocrino, paracrino y autocrino. Cualquier interrupción en la interacción delicadamente coordinada entre los componentes del eje hipotálamo-pituitario-ovárico puede conducir a una disfunción ovulatoria ( 1 ). Las irregularidades persistentes en el ciclo ovulatorio pueden estar asociadas al estrés, así como a trastornos endocrinos, ginecológicos, autoinmunitarios, nutricionales, genéticos e yatrogénicos ( 2 ). A pesar de que las reglas regulares generalmente se consideran un indicador de la ovulación, de hecho, pueden estar asociadas con la anovulación ( 3 ). Por lo tanto, monitorear la ovulación regular, no solo la menstruación regular, es clave al analizar la salud de las mujeres.
El estrés tiene muchos efectos adversos para la salud ( 4 ). Desafortunadamente, la relativa falta de marcadores objetivos para el estrés crónico significa que identificar a las personas que sufren estrés crónico es un gran desafío clínico. En las mujeres, los marcadores fenotípicos de estrés crónico incluyen irregularidades menstruales, amenorrea y/o infertilidad debido al hipogonadismo hipotalámico ( 5 ). Estudios previos sobre la relación entre el estrés y el ciclo menstrual han arrojado resultados contradictorios. Algunos han encontrado que el estrés está asociado con ciclos más largos, otros con ciclos más cortos y otros no han encontrado asociación entre el estrés y la duración del ciclo ( 6). Es interesante notar que los cambios del ciclo menstrual que se observan con el estrés son a veces similares a los que experimentan las mujeres en la perimenopausia.
La pandemia de COVID-19 y sus confinamientos han causado angustia psicológica, lo que ha provocado que las poblaciones vivan en condiciones de estrés crónico ( 7 – 13 ). Los confinamientos se han caracterizado por el desarrollo de estilos de vida negativos y sus consecuentes cambios metabólicos ( 7 ). Durante la pandemia de COVID-19, se ha descubierto que las mujeres tienen una mayor incidencia de trastornos de ansiedad y depresión ( 14). Esta mini-revisión describe cómo el sistema kisspeptinérgico integra la respuesta de las mujeres al estrés a través de su impacto en el equilibrio energético y la reproducción. Comprender dicha integración revela cómo el estrés asociado con la pandemia de COVID-19 puede afectar los ciclos ovulatorios de las mujeres. Esta revisión evalúa la evidencia clínica sobre este tema hasta el momento y sugiere áreas para futuras investigaciones.
Estrés y disfunción ovulatoria
La disfunción ovulatoria es un grupo de trastornos con presentaciones clínicas variables que ocasionalmente tienen efectos adversos graves a largo plazo. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), los trastornos de la ovulación son la principal causa de infertilidad ( 82 ). Estos trastornos se dividen en tres categorías: Los trastornos de la ovulación del Grupo I abarcan la insuficiencia hipotalámica. Los trastornos del grupo II involucran disfunción del eje HPO y el grupo III constituye insuficiencia ovárica ( 15 ).
Los trastornos ovulatorios del grupo I incluyen amenorrea hipotalámica funcional (AHF) ( 15-17 ) . La AHF es reconocida como un indicador centinela del estrés crónico ( 4 ). La AHF también puede desencadenarse por el ejercicio excesivo o la pérdida de peso ( 16 ). En la AHF, la vía común final es la activación del eje límbico-hipotalámico-pituitario-suprarrenal ( 18 ) que luego reduce el impulso central de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) ( 19 , 20). El estrés y los cambios hormonales resultantes podrían desencadenar desnutrición o sobrenutrición, según la disponibilidad de combustible, las actitudes hacia los alimentos y los comportamientos dietéticos, como atracones, purgas, comer en exceso o restringir. La reversión de la amenorrea hipotalámica funcional incluye la restauración de la función ovárica ovulatoria y la fertilidad ( 5 ).
La disfunción del eje HPO (Grupo II) constituye el 85% de los trastornos de la ovulación ( 15 ). El estrés puede desencadenar dicha disfunción ( 4 ). Se ha informado que el estrés prolongado o crónico en mujeres puede bloquear, inhibir o retrasar el aumento preovulatorio de LH y, por lo tanto, interrumpir el ciclo estral o menstrual ( 21 ). El sistema endocrino, incluido más específicamente el eje hipotálamo-pituitario-suprarrenal (HPA), y el sistema inmunitario contribuyen al desarrollo de estos trastornos ( 22 - 26 ).
Fisiología del estrés
El estrés activa principalmente dos sistemas: el sistema nervioso simpático (SNS) y el eje hipotalámico-pituitario-suprarrenal (HPA). La activación del SNS provoca la liberación de Epinefrina y Norepinefrina. La activación del eje HPA desencadena una cascada hormonal en la que el hipotálamo libera hormona liberadora de corticotropina (CRH), la hipófisis anterior libera hormona liberadora de corticotropina (ACTH) y, finalmente, la glándula suprarrenal libera glucocorticoides. Esto resulta en un aumento en el nivel de cortisol ( 27). El cortisol se libera para aumentar los niveles de glucosa, que son necesarios para responder adecuadamente a situaciones estresantes. Para lograr estos niveles de glucosa circulante, el cortisol promueve la gluconeogénesis en el hígado, la movilización de aminoácidos de los músculos y el aumento de la lipólisis en los adipocitos ( 28 ). Existe una fuerte interrelación entre la activación del eje hipotálamo-pituitario-suprarrenal y la homeostasis energética. El estrés y los glucocorticoides actúan para controlar tanto la ingesta de alimentos como el gasto energético.
Ingesta de alimentos y señales metabólicas
En condiciones nutricionales adecuadas, la presencia de señales metabólicas como la insulina y la leptina activará neuronas anorexigénicas, como las neuronas POMC (pro-opiomelanocortina) que liberan α-MSH (hormona estimulante de melanocitos alfa), provocando saciedad. Por otro lado, la insulina y la leptina inhibirán las neuronas orexigénicas, que liberan NPY (neuropéptido Y) y AgRP (péptido relacionado con Agouti), provocando el hambre ( 29 ). En individuos con sobrepeso y obesidad, los niveles elevados de leptina e insulina provocan un estado de resistencia a ambas hormonas, las cuales, a través de mecanismos de retroalimentación positiva, aumentan aún más sus niveles ( 30). La resistencia a la leptina y la insulina da como resultado una señalización de retroalimentación aberrante, lo que hace que las neuronas orexigénicas liberen NPY y AgRP. Esto significa que el individuo siente hambre, y el cerebro piensa que necesita más nutrición, a pesar de tener un almacenamiento de energía excesivo. Estos péptidos se liberan en el núcleo arqueado del hipotálamo, donde también se detectan las señales reproductivas ( 31 ). El vínculo entre la nutrición y las señales reproductivas es el sistema kisspeptinérgico.
El sistema kisspeptinérgico
El sistema kisspeptinérgico consta de dos poblaciones de neuronas en el hipotálamo; la región periventricular rostral del tercer ventrículo (RP3V) (también conocida como área preóptica); y el núcleo arqueado (ARC) (también conocido como núcleo infundibular). Ambos grupos neuronales producen el neuropéptido kisspeptina, que desempeña un papel fundamental en la función del eje hipotálamo-pituitario-gonadal (HPG) ( 32 ). Desde estas dos áreas, las neuronas kisspeptinérgicas liberan kisspeptina a las neuronas GnRH, que tienen receptores de kisspeptina (Kiss1R). Esto estimula a las neuronas GnRH a liberar GnRH ( 33 ) ( Figura 1 ).
Figura 1 . Un aumento en los niveles de FSH conduce al reclutamiento y desarrollo de folículos ováricos. Los folículos seleccionados producen niveles crecientes de estradiol. El estradiol y la inhibina ejercen una retroalimentación negativa sobre el eje HPG, disminuyendo así los niveles de FSH. El estradiol también provoca una retroalimentación negativa sobre el Kiss ARCneuronas Las neuronas kisspeptina-neuroquinina B-dynorfina (KNDy) presentes en el núcleo arqueado del hipotálamo (ARC), coexpresan neuroquinina B (NKB) y dinorfina (Dy) y son esenciales para la generación y secreción de pulsos de GnRH. Los pulsos hipotalámicos de GnRH de baja frecuencia conducen a una liberación de FSH y LH de la hipófisis anterior. Uno de los folículos ováricos seleccionados se vuelve dominante y secreta niveles cada vez más altos de estradiol. Este aumento rápido y sostenido de los valores de estradiol da la señal necesaria para activar el Kiss RP3V/POAneuronas Esta activación desencadena la pulsatilidad y liberación de GnRH, necesaria para el aumento de LH/FSH. Se inicia el pico de LH, lo que provoca la luteinización folicular y un aumento inicial de progesterona. La progesterona mantiene el pico de LH y es necesaria para la ruptura folicular y la ovulación adecuada. Después de la ovulación, los niveles de estradiol disminuyen abruptamente. Esto “apaga” las neuronas Kiss RP3V/POA , poniendo fin al aumento de LH/FSH.o párrafo
Las neuronas kisspeptinérgicas ubicadas en el núcleo arqueado (Kiss ARC ) están reguladas principalmente por aportes metabólicos como la insulina, la leptina y la grelina ( 31 ). Las neuronas kisspeptinérgicas ubicadas en el núcleo periventricular anteroventral en el área preóptica (Kiss RP3V/POA ) son reguladas principalmente por señales reproductivas como estradiol, testosterona y progesterona ( 34 ). La expresión kisspeptina arqueada es similar en ambos sexos, mientras que la expresión kisspeptinérgica en el área preóptica es mayor en las mujeres ( 35 ). Cuando la concentración de estradiol es elevada, la expresión del ARNm de kisspeptina aumenta en las neuronas Kiss RP3V y disminuye en el núcleo ARC ( 34 ).). Por otro lado, la deleción selectiva de las neuronas receptoras de progesterona clásicas en las neuronas kisspeptinérgicas previene el pico de LH. Esto sugiere que los estrógenos y las progesteronas actúan sinérgicamente en las neuronas kisspeptinérgicas para modular la liberación de gonadotropinas ( 36 ). La relación entre la testosterona y los núcleos kisspeptinérgicos no está bien establecida. En mamíferos, se ha demostrado que los altos niveles de testosterona durante el desarrollo prenatal disminuyen el tamaño del área del núcleo kisspeptinérgico preóptico ( 34 ).
Sistema kisspeptinérgico como marcapasos del ciclo menstrual
La GnRH se libera en un patrón pulsátil a lo largo de todo el ciclo menstrual, pero la frecuencia y la amplitud de sus pulsos difieren según la fase del ciclo. Durante el período periovulatorio, hay un aumento en la frecuencia y amplitud de los pulsos de GnRH. Las neuronas kisspeptinérgicas inducen dichos cambios en el patrón de liberación de GnRH ( 33 ). El aumento de GnRH se genera por la activación del Kiss RP3V/POA . Estas neuronas responden a los niveles crecientes de estradiol producidos por el folículo dominante que ocurren alrededor del período periovulatorio ( 37 ). La concentración de estradiol que producen los folículos reclutados durante la fase folicular temprana aumenta el patrón de secreción de kisspeptina por Kiss ARC.. Más tarde, el folículo dominante produce niveles más altos de estradiol y aumenta la liberación de kisspeptina por Kiss RP3V/POA ( 38 ). Tal retroalimentación positiva del estradiol sobre la liberación de kisspeptina, por lo tanto, aumenta la amplitud y frecuencia de la producción y secreción de GnRH. Esto provoca el aumento de LH. Después de la ovulación, durante la fase lútea, el estradiol y la progesterona modulan la pulsatilidad de la GnRH al actuar sobre Kiss ARC ( 39 ).
El estrés y el sistema kisspeptinérgico
En condiciones de estrés, el aumento de cortisol tiene un efecto inhibitorio indirecto sobre las neuronas Kiss ARC ( 40 ). Este efecto está mediado por las neuronas del transcrito regulado por cocaína y anfetaminas y pro-opiomelanocortina (POMC/CART), ubicadas en el núcleo arqueado. Estas neuronas, dependiendo de los estímulos que reciban, secretan α-MSH. Alpha-MSH estimula el Kiss ARC , o β-endorfinas, que inhiben el Kiss ARC . Bajo condiciones de estrés, estas neuronas detectan CRH y cortisol. La CRH y el cortisol estimulan la producción de β-endorfinas sobre la producción de α-MSH ( 16 , 41 ). Las beta-endorfinas ejercen un efecto inhibitorio sobre Kiss ARCneuronas Además, el déficit de α-MSH se percibe como un estímulo orexigénico ( 42 ). Otro mecanismo por el cual el estrés afecta el sistema kisspeptinérgico es a través del aumento de la expresión y la actividad de la hormona inhibidora de la gonadotropina / péptidos relacionados con la RFamida (GnIH/RFRP-3) ( 37 , 43 ). GnIH/RFRP-3 es una hormona peptídica que actúa en el hipotálamo y la glándula pituitaria. GnIH/RFRP-3 suprime la síntesis y liberación de GnRH y gonadotropinas ( 44 ). CRH, cortisol y GnIH inhiben la actividad de las neuronas Kiss ARC , las neuronas Kiss RP3V/POA y las neuronas GnRH ( 45 ).
La CRH es secretada por neuronas en la porción anterior del núcleo paraventricular del hipotálamo. En condiciones de estrés, se activan neuronas productoras de CRH adicionales. Esta activación es mayor en mujeres que en hombres ( 46 ). Este nivel de expresión de CRH en mujeres se ha asociado recientemente con mayores niveles de ansiedad ( 47 ). Los datos de modelos animales no humanos también revelan amplias diferencias sexuales en las funciones de la CRH, que van desde su regulación presináptica hasta su eficacia postsináptica ( 48 ). Por ejemplo, las mujeres tienen una mayor renovación del receptor de CRH, posterior a la activación, que los hombres. También se ha demostrado que en el locus coeruleus, que está implicado en la regulación y excitación del estrés, las hembras tienen un mayor número de neuronas y proyecciones dendríticas (48 – 50 ). Estas diferencias hacen que las hembras sean más vulnerables a las condiciones de estrés ( 51 ). La CRH es reconocida como un modulador clave de las respuestas conductuales al estrés. Por lo tanto, las diferencias sexuales en el procesamiento de CRH pueden explicar en parte las diferencias sexuales en las respuestas al estrés ( 48 ).
Hormonas relacionadas con el estrés, el cortisol y el apetito
Los glucocorticoides liberados durante condiciones de estrés actúan sobre el hipotálamo, aumentando la sensación de hambre. Esto conduce a un aumento del apetito y la ingesta de alimentos, especialmente la ingesta de alimentos ricos en grasas saturadas y carbohidratos ( 52 ). Cuando los niveles de glucocorticoides permanecen altos con el tiempo, estos cambios persistentes en la alimentación pueden provocar un aumento de peso ( 53 , 54 ). Este mecanismo no está completamente dilucidado. Sin embargo, se ha sugerido que durante el estrés, se inhibe la expresión de POMC (un estímulo anorexigénico) y aumenta la expresión de NPY y AgRP (estímulos orexigénicos) ( 55 , 56 ). Las personas bajo condiciones de estrés crónico también tienen niveles más altos de leptina, insulina, glucosa y grelina ( 57).
El sexo es un factor importante que determina la concentración de leptina en plasma. Las mujeres tienen concentraciones de leptina marcadamente más altas que los hombres ( 58 ). Los niveles elevados de glucocorticoides, que se encuentran en condiciones de estrés, afectan la función y la sensibilidad de la leptina y la insulina. Esto contribuye al desarrollo de un estado resistente a la leptina-insulina ( 59 ). Además, en situaciones de estrés crónico, la liberación de LH y FSH se inhibe tanto en mujeres con sobrepeso como con peso normal. Esto contribuye a la inhibición de la ovulación ( 60 , 61 ). Un desequilibrio en la leptina y la insulina también influirá en el sistema kisspeptinérgico, lo que afectará la función ovulatoria ( Figura 2 ).
Amenorrea hipotalámica funcional
La pérdida y el aumento de peso, el ejercicio físico excesivo y el estrés crónico inducen un estado anovulatorio que se denomina “amenorrea hipotalámica funcional” (AHF). Esta condición es una de las principales causas de la amenorrea secundaria. Ocurre cuando la pulsatilidad de GnRH se ve afectada por una disminución de la actividad de las neuronas Kiss ARC . Esto disminuye la liberación de FSH y LH, generando un estado de anovulación e hipoestrogenismo ( 16 , 61 ). Los mecanismos que subyacen a la fisiopatología de la AHF no se conocen por completo. Sin embargo, se cree que la kisspeptina, el NPY, la grelina, la leptina y la hormona liberadora de corticotropina (CRH) desempeñan un papel importante en la regulación fisiológica de la secreción pulsátil de GnRH y, por lo tanto, es probable que participen en la fisiopatología de la FHA.62 ). Como se mencionó anteriormente, la kisspeptina puede estimular directamente la secreción de GnRH del núcleo arqueado del hipotálamo. La importancia de la supresión del sistema kisspeptinérgico en FHA se demuestra aún más por el hecho de que la administración aguda de kisspeptina a mujeres con FHA estimula potentemente la liberación de gonadotropina y finalmente restaura la ovulación ( 63 ).
Estrés y estilo de vida durante la pandemia de Covid-19
La pandemia del SARS-CoV-2 ha afectado a millones de personas en todo el mundo. Muchos países han adoptado confinamientos o cuarentenas como estrategias para ayudar a minimizar la propagación de la enfermedad y el colapso de los sistemas de salud ( 64 ). La pandemia de COVID-19 y sus bloqueos han causado angustia psicológica, con poblaciones que viven en condiciones de estrés crónico ( 7 - 13 ). Es importante señalar que el estrés crónico es una sensación de estrés prolongada y constante que puede afectar negativamente a nuestra salud si no se trata y que ese estado de sufrimiento emocional asociado a factores estresantes y exigencias difíciles de afrontar en la vida diaria conducen a un trastorno psicológico. angustia.
En los EE. UU., más de la mitad de los estudiantes universitarios reportaron síntomas de ansiedad de moderados a severos durante la pandemia ( 14 ). Los síntomas de ansiedad severa se asociaron con un aumento del hambre, comer en exceso por motivos emocionales y una disminución del disfrute de la comida ( 14 ). Además, las personas obesas han informado un deseo excesivo de comer durante la pandemia ( 65 ). Los confinamientos han provocado tantos cambios en los hábitos nutricionales, patrones de sueño y rutinas de actividad física que en Estados Unidos la gente se refiere a la “Cuarentena 15”. Esta frase se refiere a los 6,8 kg (15 libras) de peso que muchos estadounidenses han ganado durante el confinamiento ( 66). Las personas que informaron cambios en sus conductas alimentarias durante la pandemia también informaron aumentos simultáneos en la depresión ( 67 ). El estrés se asocia con un aumento en la ingesta de alimentos ricos en calorías ( 68 ). Esta asociación es particularmente fuerte en aquellos que comen en exceso emocionalmente y más débil o ausente en aquellos que tienen una mayor flexibilidad cognitiva. Promover la flexibilidad cognitiva y ayudar a prevenir la sobrealimentación emocional podría ayudar a disminuir la ingesta de alimentos ricos en calorías durante condiciones estresantes, como la pandemia de COVID-19 ( 68 ). Las mujeres son más vulnerables que los hombres a desarrollar ansiedad ( 69 – 73). Se diagnostican con el doble de frecuencia que los hombres y esta prevalencia aumenta con la edad y con la disminución gradual de la secreción de estradiol en la menopausia ( 74 , 75 ). Por lo tanto, las herramientas para ayudar a prevenir la ansiedad y los comportamientos alimentarios patológicos son especialmente útiles para las mujeres.
El confinamiento y el ciclo menstrual
Hay un creciente, aunque incipiente, cuerpo de evidencia que evalúa el impacto de la pandemia de COVID-19 y su impacto en la salud reproductiva de las mujeres. Si bien un estudio transversal de 125 mujeres no encontró que la pandemia alterara las características del ciclo menstrual, varios otros estudios a mayor escala han relacionado la menstruación alterada con el estrés asociado con la pandemia de COVID-19. El más pequeño de estos estudios incluyó a 263 participantes con una edad promedio de 26,3 ± 6,9 (18–45) ( 76). Los autores encontraron que la duración y la pesadez de la menstruación disminuyeron de manera estadísticamente significativa durante la pandemia de COVID-19. Sin embargo, la importancia clínica de tales cambios no está clara. El período de tiempo solo disminuyó de 6,3 a 5,9 días y las toallas sanitarias por día cambiaron de 3,7 a 3,2. Un estudio transversal más grande de 952 trabajadoras de la salud en Turquía encontró que la ansiedad, el estrés percibido y los síntomas depresivos inducidos por la pandemia de COVID-19 estaban asociados con una mayor irregularidad del ciclo menstrual ( 77). Se incluyeron en el estudio mujeres con ciclos menstruales regulares durante más de 1 año antes del comienzo de la pandemia. Durante la pandemia de COVID-19, el 71 % de las participantes tenía ciclos menstruales regulares y el 23 % tenía ciclos menstruales irregulares. Este fue un cambio significativo dado que todas las mujeres reclutadas tenían ciclos menstruales regulares durante al menos 1 año. Los puntajes de la escala de estrés de Covid (CSS) fueron significativamente más altos en mujeres con ciclos irregulares que en mujeres con ciclos regulares. Los puntajes de depresión, ansiedad y estrés también fueron significativamente más altos en mujeres con ciclos irregulares. Este estudio estuvo limitado por la naturaleza de autoselección de los encuestados y por su dependencia de las mujeres: recuerdo de las características del ciclo. Sin embargo, como señalan los autores, más del 75 % de las encuestadas utilizaron una aplicación de seguimiento del período en un dispositivo inteligente que mejora la precisión de los datos autoinformados por las mujeres. Un estudio observacional adicional de más de 1000 mujeres corroboró tales hallazgos (78 ). Este estudio utilizó una encuesta de texto y redes sociales para evaluar los efectos de la pandemia de COVID-19 en las mujeres. Todos los participantes del estudio informaron signos típicos de estrés crónico, como un aumento significativo del mal humor, falta de apetito, atracones, falta de concentración, ansiedad, falta de sueño, soledad y consumo excesivo de alcohol. Las mujeres también informaron un aumento medio de 2 kg en el peso corporal autoinformado. El 46 % de las participantes informó un cambio en su ciclo menstrual desde el comienzo de la pandemia y el 53 % describió un empeoramiento de los síntomas premenstruales. De hecho, un tercio de las participantes reportaron nueva dismenorrea durante la pandemia. Curiosamente, aunque la mediana de la duración del ciclo y los días de sangrado no cambiaron, la variabilidad total del ciclo aumentó.
El estudio más grande de más de 18,000 usuarios de aplicaciones móviles encontró de manera similar que casi la mitad de los participantes reportaron estrés durante la pandemia de COVID-19 ( 79). Curiosamente, mientras que varias participantes registraron más ciclos anovulatorios (7,7 %) o ciclos de duración anormal (19,5 %) durante la pandemia, varias mujeres en realidad registraron menos ciclos anovulatorios (9,6 %) o de duración anormal (19,6 %). Los autores sugieren que esto puede reflejar que la pandemia de COVID-19 probablemente afectó de manera diferente a las mujeres con diferentes características sociodemográficas. Por ejemplo, los usuarios de aplicaciones en el estudio eran típicamente de países de altos ingresos (EE. UU. y Gran Bretaña) y tenían altos niveles de educación. Por lo tanto, es posible que varias de estas mujeres hayan comenzado a trabajar desde casa, en lugar de desplazarse. Los estudios han demostrado que las mujeres que comenzaron a trabajar desde casa, en lugar de viajar al trabajo, pueden haber tenido una mayor oportunidad de hacer ejercicio o comer de manera saludable, dado el tiempo de viaje reducido ( 80). En general, estos estudios sugieren que existe una asociación entre la ansiedad inducida por la pandemia de COVID-19 y una mayor prevalencia de irregularidades en el ciclo menstrual en las mujeres. Sin embargo, también destacan que las medidas de la pandemia de COVID-19 no afectaron a todas las mujeres por igual.
Direcciones y perspectivas futuras
La evidencia que evalúa el impacto de la pandemia de COVID-19 en la salud reproductiva de las mujeres aún es incipiente y las consecuencias para la salud reproductiva de las mujeres apenas están surgiendo. Los efectos a mediano y largo plazo de la pandemia aún están por verse. Incluso cuando el estrés relacionado con el encierro retrocede, el estrés crónico como resultado de otros factores (p. ej., estresores financieros) relacionados con la pandemia puede permanecer. Los estudios evaluados en esta mini revisión se realizaron en gran medida al comienzo de la pandemia de COVID-19. Será importante considerar cómo se desarrollan y cambian los niveles de estrés en etapas posteriores de la pandemia y durante la recuperación pospandémica, así como también cómo dichos niveles de estrés pueden influir en los ciclos menstruales, la salud reproductiva y el bienestar de las mujeres.
Los estudios también estuvieron limitados en varias otras formas. En primer lugar, todos los estudios se basan en datos personales autoinformados. Tal autoinforme puede tener inexactitudes. En particular, los marcadores menstruales previos a la pandemia a menudo se recolectaron retrospectivamente y, por lo tanto, estaban sujetos a sesgos de recuerdo. Esto también impidió controles rigurosos para cualquier cambio en los niveles socioeconómicos y educativos de las mujeres antes y durante la pandemia. Además, varios estudios no consideraron el efecto de la exposición o infección por SARS-CoV-2. Esto podría presentar un factor fisiológico de confusión. Es probable que esto sea particularmente importante para los estudios que se centraron en trabajadoras de la salud ( 77). Además, muchas mujeres en algunos estudios pertenecían a un grupo socioeconómico alto. Esto limita la aplicabilidad general de dicho trabajo. Por ejemplo, un estudio encontró que las mujeres con altos niveles de educación (p. ej., un doctorado) tenían niveles más altos de estrés percibido (48,9 %) en comparación con las mujeres con un título de escuela secundaria o menos (40,3 %) ( 79 ).
Sin embargo, la limitación más significativa de estos estudios fue la falta de datos de laboratorio clínico para determinar medidas objetivas de, por ejemplo, las hormonas del estrés y su impacto en la ovulación. Por ejemplo, el estrés percibido puede diferir de niveles fisiológicamente altos de estrés. Sería interesante aclarar si las mujeres que se sienten más estresadas muestran niveles más altos de hormonas del estrés. Además, se sabe que en el estrés crónico, la respuesta al estrés agudo en realidad puede atenuarse ( 81 ). ¿Podría esto resultar en impactos contrarios a la intuición en los ciclos ovulatorios de las mujeres?
Solo un estudio utilizó un biomarcador adicional (temperatura corporal basal) en un intento de registrar los ciclos anovulatorios directamente ( 79 ). Otros artículos se centraron en la duración de la menstruación y la duración del ciclo menstrual. La duración total del ciclo menstrual podría no cambiar, pero la fase lútea y/o folicular, específicamente, podría verse afectada. Como se discutió en la introducción, la disfunción ovulatoria puede ocurrir incluso cuando la menstruación se mantiene regular. Se necesitan más estudios que rastreen la función ovulatoria directamente, a través de mediciones de progesterona, registros de fluidos cervicales o temperatura corporal basal. Estos estudios podrían ofrecer una mayor claridad y comprensión de la salud de las mujeres en momentos de mucho estrés.
Una fortaleza de estos estudios fue que la mayoría de los artículos excluyeron a las mujeres que usaban anticonceptivos hormonales ( 76 , 77 , 79 ). Esto habría facilitado la observación de las respuestas fisiológicas al estrés en el ciclo menstrual. Sería interesante observar cómo la anticoncepción hormonal podría afectar el estrés percibido y la respuesta fisiológica.
Otras áreas para futuras investigaciones podrían involucrar si los momentos de estrés crónico afectan a todas las mujeres por igual. Por ejemplo, el trabajo de Sadler sugiere que las mujeres que emocionalmente comen en exceso pueden responder de manera diferente al estrés ( 68 ). Sería interesante investigar más a fondo este vínculo y dilucidar si sus orígenes son genéticos, sociales o ambos. Tal trabajo podría permitir identificar y ayudar antes a las mujeres que son particularmente vulnerables al estrés. Finalmente, el trabajo futuro podría analizar cómo manejar mejor la disfunción ovulatoria asociada con el estrés crónico. Por ejemplo, ¿cómo podrían las terapias enfocarse en la percepción y el manejo del estrés (p. ej., terapia cognitiva conductual) o marcadores fisiológicos de disfunción ovulatoria (p. ej., hipoestrogenismo en el caso de AHF)?
Conclusión
Durante este tiempo, varias mujeres han presentado cambios en sus ciclos menstruales. Muchas mujeres han informado de un empeoramiento de los síntomas premenstruales. Esto destaca el vínculo entre el estado mental y el eje reproductivo. Monitorear sus ciclos más de cerca puede permitirles a las mujeres identificar alteraciones en su equilibrio hormonal que podrían confirmar o incluso indicar sus niveles de estrés. Esta mini-revisión ha presentado evidencia de que la pandemia de COVID-19 ha afectado negativamente la salud reproductiva de las mujeres a través de la posible disfunción ovulatoria. El trabajo futuro debería centrarse en el uso de biomarcadores para evaluar mejor la naturaleza de dicha disfunción. Discernir qué mujeres corren más riesgo y se benefician más de las terapias dirigidas (p. ej., terapia cognitiva conductual) puede ser de gran ayuda en el futuro. Incluso cuando la pandemia retrocede, es importante recordar que las mujeres experimentan períodos de estrés agudo y crónico en todo el mundo debido a otros factores. Estos pueden incluir la guerra, el hambre y el desplazamiento. Esperamos que los hallazgos durante la pandemia de COVID-19 nos permitan brindar una mejor atención médica a las mujeres en el futuro.
Figura 2 . Las neuronas kisspeptinérgicas del “área preóptica” y el “núcleo arqueado” liberan kisspeptina para estimular las neuronas GnRH para que liberen GnRH. En condiciones nutricionales adecuadas, la presencia de señales metabólicas como la insulina y la leptina activará las neuronas anorexigénicas, como las neuronas POMC que liberan α-MSH, provocando saciedad. Por otro lado, la insulina y la leptina inhibirán las neuronas orexigénicas, que liberan NPY y AgRP, provocando el hambre. Las señales metabólicas adecuadas estimularán la liberación de kisspeptina y promoverán la ovulación. Por el contrario, los signos de inanición y/o estrés inhibirán la liberación de kisspeptina, afectando la ovulación y el proceso reproductivo.
Para consultar la bibliografia dirigirse al artículo orgiginal https://doi.org/10.3389/fgwh.2022.866104
Se trata de un avance significativo en el ámbito de la salud reproductiva, ya que es la primera prueba de embarazo en sangre que se comercializa en España, acercando una tecnología tradicionalmente clínica a un acceso más directo y eficiente. ¿Qué es NG Precision Prueba de Embarazo en Sangre? NG Precision es una prueba de alta sensibilidad que detecta la hormona hCG (gonadotropina coriónica humana) en la sangre. Esta hormona comienza a producirse poco después de que el óvulo fecundado se implanta en el útero, lo que convierte a esta prueba en una de las formas más precisas de confirmar un embarazo en sus fases iniciales. A diferencia de las pruebas de orina convencionales, la prueba en sangre permite identificar concentraciones muy bajas de hCG, ofreciendo resultados más tempranos y fiables. La llegada de NG Precision Prueba de Embarazo en Sangre marca un antes y un después en el mercado español, al ser la primera prueba de este tipo disponible comercialmente. Este avance supone una mejora notable en las opciones de diagnóstico temprano para mujeres que desean confirmar un embarazo con mayor seguridad. Para las mujeres que están intentando quedarse embarazadas, NG Precision ofrece ventajas clave que aportan tranquilidad, control y confianza: 1. Detección más temprana del embarazo Gracias a su alta sensibilidad, la prueba puede detectar el embarazo en etapas muy iniciales, incluso antes de que las pruebas de orina resulten positivas. Esto es especialmente valioso para mujeres que desean saber cuanto antes si el proceso ha sido exitoso. 2. Mayor precisión y fiabilidad La detección de hCG en sangre reduce el riesgo de falsos negativos, algo común en los primeros días tras la implantación cuando se utilizan pruebas de orina. 3. Apoyo en tratamientos de fertilidad Para mujeres que se someten a tratamientos hormonales, esta prueba permite una confirmación más rápida y precisa del embarazo, ayudando a una mejor toma de decisiones médicas. 4. Tranquilidad emocional Saber antes y con mayor certeza si se ha logrado el embarazo puede disminuir la ansiedad y el estrés asociados a la espera, aportando mayor bienestar emocional. 5. Seguimiento médico más temprano Un diagnóstico precoz facilita iniciar antes el seguimiento médico adecuado, promoviendo un cuidado óptimo desde las primeras etapas del embarazo.
El artículo Mucins of the human endocervix , publicado en Frontiers in Bioscience, ofrece un análisis detallado y exhaustivo de las mucinas endocervicales humanas y su relevancia biológica dentro del sistema reproductor femenino. Las autoras revisan de manera sistemática la estructura molecular, la clasificación y la expresión tisular de las mucinas, destacando su papel central en las propiedades físicas y funcionales del moco cervical. Uno de los principales aportes del trabajo es la integración de la biología molecular de las mucinas con su función fisiológica a lo largo del ciclo menstrual. Se describe cómo la regulación hormonal, particularmente por estrógenos y progesterona, modula la síntesis y organización de estas glicoproteínas, determinando la permeabilidad del moco cervical. Durante el período periovulatorio, los cambios en la composición de las mucinas facilitan el paso selectivo de los espermatozoides, mientras que en la fase lútea el moco adquiere características más densas y protectoras, limitando dicho tránsito. La reseña también subraya el valor clínico del análisis de las mucinas cervicales. Alteraciones en su expresión o estructura se asocian con infertilidad, infecciones del tracto genital y estados patológicos del cuello uterino. En este sentido, el artículo aporta fundamentos biológicos que explican observaciones clínicas previas sobre la importancia del moco cervical como factor determinante de la fertilidad, reforzando la necesidad de su evaluación dentro del estudio integral de la pareja infértil. En conjunto, este trabajo constituye una referencia sólida y actualizada para investigadores y clínicos interesados en la fisiología cervical, la infertilidad y la biología del moco cervical, al vincular de manera clara los mecanismos moleculares con sus implicaciones reproductivas y clínicas.
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La endometriosis afecta aproximadamente al 10% de las mujeres en edad reproductiva y puede provocar dolor crónico, infertilidad y un impacto importante en la vida cotidiana. Los endometriomas, popularmente conocidos como quistes de chocolate por su aspecto denso y marronáceo, se desarrollan en el 20-40% de las mujeres que ya tienen endometriosis. Según series recientes, hasta un 30-40% de las mujeres que consultan por dificultades reproductivas presentan un endometrioma o endometriosis ovárica. El estudio, publicado en la revista científica Archives of Gynecology and Obstetrics, es el primer ensayo clínico aleatorizado en un entorno real que compara ambas técnicas. Han participado 167 mujeres de entre 18 y 40 años con endometriomas de hasta 10 centímetros. Los resultados indican que la escleroterapia presenta una seguridad comparable a la cirugía: las complicaciones graves son muy infrecuentes (1,1%). Tras más de dos años de seguimiento, la recurrencia es similar entre ambos grupos (22,8% en escleroterapia frente a 25,7% en cirugía), mientras que el control del dolor muestra una tendencia favorable en las pacientes tratadas con alcohol (89% de alivio o desaparición del dolor frente a 66% en las intervenidas quirúrgicamente). A diferencia de la cirugía, la técnica no requiere ingreso hospitalario, no conlleva riesgo de adherencias ni de extracción ovárica en casos complejos, y puede preservar mejor la reserva ovárica, un aspecto especialmente relevante en mujeres jóvenes o con deseo reproductivo. Además, el coste hospitalario es casi cinco veces inferior al de la laparoscopia. La cirugía ha sido hasta ahora el tratamiento de referencia para los endometriomas de cierto tamaño, pero comporta riesgos y puede comprometer el futuro reproductivo. Este nuevo abordaje podría reducir de forma significativa el número de cirugías por endometriosis ovárica, especialmente en mujeres jóvenes o con dolor crónico. “Este ensayo aporta evidencia sólida para que los profesionales puedan ofrecer opciones menos agresivas, igualmente efectivas y mucho más eficientes desde el punto de vista de la sostenibilidad del sistema sanitario”, explica la Dra. Amparo García-Tejedor, médica del Servicio de Ginecología del Hospital de Bellvitge e investigadora del IDIBELL, y responsable del estudio. “Es una alternativa que puede transformar la práctica clínica porque podría preservar mejor la función ovárica, evita riesgos quirúrgicos y da más autonomía a las mujeres”, añade. Los resultados refuerzan la necesidad de tratamientos personalizados, teniendo en cuenta la edad, el dolor, el deseo reproductivo y el impacto de la endometriosis en la vida diaria de cada mujer. Como continuación de este ensayo, el Servicio de Ginecología del Hospital de Bellvitge ha puesto en marcha el nuevo estudio ESCOMA, que ha recibido financiación del Fondo de Investigación Sanitaria (FIS) del Instituto de Salud Carlos III. El proyecto analizará si la punción ecoguiada con alcohol puede preservar mejor la función ovárica y mejorar la calidad de vida de las mujeres con endometriosis ovárica. El estudio incluirá 288 mujeres y comparará la evolución de las tratadas con esta técnica con la de quienes reciben únicamente tratamiento médico. Evaluará aspectos clave como el dolor, la calidad de vida, la fertilidad, los folículos ováricos y las tasas de embarazo. Según la Dra. García-Tejedor, “en Bellvitge trabajamos para mejorar la calidad de vida y fertilidad de las mujeres con endometriosis, ofreciendo alternativas menos agresivas y adaptadas a sus necesidades”.
Objetivo: Evaluar la eficacia de una asignatura optativa para mejorar el conocimiento de los estudiantes sobre métodos de planificación familiar basados en el conocimiento de la fertilidad y determinar si existían diferencias en los conocimientos adquiridos según el tipo de estudiante o la estructura del curso. Diseño: Estudio cuasiexperimental de las puntuaciones de la evaluación previa y posterior en tres grupos diferentes de estudiantes de atención médica. Sujetos: Un grupo, 24 estudiantes de enfermería de pregrado en un curso híbrido semestral. Un segundo grupo, 16 estudiantes de medicina de segundo año en un curso híbrido selectivo de seis semanas. Un tercer grupo, 80 estudiantes de medicina de cuarto año en una asignatura optativa en línea de dos semanas, con un total de 120 estudiantes que completaron la asignatura optativa entre enero de 2018 y junio de 2020. Intervención: Todos los estudiantes completaron una evaluación de conocimientos antes del curso y la misma evaluación después del curso, con una puntuación máxima de 20. Se utilizaron ANOVA y pruebas no paramétricas para el análisis de datos. Medida principal de resultados: La principal medida de resultados fue la comparación de las puntuaciones posteriores al curso con las puntuaciones anteriores al mismo. Resultados: La puntuación media anterior al curso, de aproximadamente el 50% en el grupo de enfermería de pregrado (x), fue inferior a la de los estudiantes de medicina en los cursos de seis semanas (y) y de dos semanas (z), ambos de aproximadamente el 70%. Sin embargo, no hubo diferencia en la puntuación media posterior al curso entre los grupos, que fue de aproximadamente el 90%. Limitaciones: Las evaluaciones fueron obligatorias, pero las clases magistrales no, lo que podría sesgar las puntuaciones. Además, el estudio se centró en los estudiantes que se inscribieron en la asignatura optativa, por lo que podría no ser generalizable a todos los estudiantes de medicina y enfermería. Finalmente, los intereses educativos y los datos demográficos que afectan la capacidad de los estudiantes para aprender el conocimiento del los métodos basado en el reconocimiento de la fertilidad quedan fuera del alcance de este estudio. Conclusión: Esta asignatura optativa fue eficaz para mejorar el conocimiento del método basado en la conciencia de la fertilidad en los estudiantes de medicina y enfermería. Todos los grupos de estudiantes obtuvieron excelentes calificaciones de conocimientos después del curso: 90 % de precisión, independientemente de la estructura del curso. Una asignatura optativa completamente en línea tiene el potencial de facilitar el acceso a estos conocimientos en todo el mundo.
Ya están las inscripciones abiertas en el siguiente enlace: INSCRIPCIÓN Las plazas son limitadas, por ello sereservará la plaza según el orden de inscripción y el pago de la matrícula (100 € se devolverá en caso de anulación por parte del alumno). Una vez que se complete el curso, se habilitará una lista de espera para cubrir las posibles vacantes.
Una joven de 19 años en Brasil se hizo una prueba de paternidad tras dar a luz a dos niños gemelos, decidió hacerse la prueba porque tenía dudas sobre quién era el padre. Había mantenido relaciones sexuales con dos hombres distintos en un intervalo de pocas horas. Convencida de que uno de ellos era el padre de ambos bebés, llevó su ADN y el de los pequeños a analizar. El resultado sólo confirmó la paternidad de uno de los niños y la del otro bebé no coincidía. En ese momento, los médicos le preguntaron por su vida sexual en esos días y ella recordó al segundo hombre. Cuando se repitió la prueba de ADN con este otro posible padre, el laboratorio confirmó que cada gemelo tenía un padre biológico distinto. El caso fue seguido por un especialista en reproducción que explicó que se trata de un fenómeno extremadamente raropara la ciencia, conocido como "superfecundación heteropaternal" pero descrito ya en 1972 por el Dr. John Billings en su estudio "Symptoms and hormonal changes accompanying ovulation" publicado en The Lancet. Donde describió que la doble ovulación es posible, y esta segunda ovulación no puede producirse más allá de un período de 24 horas de la primera ovulación. A pesar del impacto emocional inicial para la mujer, los dos niños se desarrollan con normalidad y están sanos. La joven, que ha preferido mantenerse en el anonimato, convive con uno de los padres, que ha decidido asumir el cuidado de ambos pequeños más allá de la genética. Hay más casos documentados que describen este concepto ya expuesto en el Método de Ovulación Billings en 1972: - PI Terasaki, D Gjertson, D Bernoco, et al. (Estados Unidos - 1978) "Twins with two different fathers identified by HLA" publicado en The New England Journal of Medicine , es uno de los primeros reportes importantes que utilizaron técnicas de tipificación de antígenos leucocitarios humanos (HLA). - R Wenk, T Houtz, M Brooks, FA Chiafari (1992) "How frequent is heteropaternal superfecundation?" publicado en Acta Geneticae Medicae et Gemellologiae , aborda la frecuencia del fenómeno. - E Girela, MD Rodrigo, JA Lorente, et al. (España - 1997) "Indisputable double paternity in dizygous twins" en la revista Fertility and Sterility . - H Geada, T Ribeiro, R Brito, et al. (2001) "A STR mutation in a heteropaternal twin case" publicado en Forensic Science International. - I Sanou, G Núñez, A Rodríguez, et al. (Costa Rica - 2004) r eportaron el "Primer caso descrito en Costa Rica" en la Revista Latinoamericana de Derecho Médico y Medicina Legal. - M Sun, XN Zhang, D Wu, et al. (China - 2018) p ublicaron "A case study of heteropaternal superfecundation in a pair of Chinese twins" Australian Journal of Forensic Sciences.
El webinar esta abierto a usuarios e instructores del Método de Ovulación Billings y es gratuito. Se precisa registro para acceder a la sala en el siguiente enlace
Las dos patologías están muy relacionadas con el tejido que recubre la capa interna del útero, llamado endometrio o tejido endometrial. La adenomiosis se considera una forma especial de la endometriosis, sin embargo, hay algunas diferencias entre estas dos enfermedades que es importante conocer. La endometriosis es uno de los trastornos menstruales más habituales. Se trata de una enfermedad en la que el tejido endometrial se encuentra fuera del útero, en otros órganos del cuerpo. Esto puede incluir los ovarios, las trompas de Falopio, el intestino y otros tejidos cercanos como los que recubren la pelvis. Pero también se han descrito focos de endometriosis en localizaciones más raras como la piel, el pulmón o incluso el cerebro. Este tejido actúa como lo haría el endometrio: en cada ciclo menstrual prolifera y sangra. La gran diferencia es que ese sangrado, que normalmente se elimina con la menstruación, en este caso queda atrapado en el cuerpo y puede formar, por ejemplo, quistes (los llamados “quistes de chocolate”) o dar lugar a implantes que provoquen adherencias. La adenomiosis se considera por algunos especialistas una variedad de endometriosis en la que el tejido endometrial, en lugar de estar en el interior, se encuentra en el espesor de la pared muscular del útero: sería como una “endometriosis interna”. Esto puede causar una variedad de síntomas, incluyendo principalmente dolor menstrual intenso y sangrado abundante. También puede provocar problemas de infertilidad en algunas mujeres. Otros síntomas que a veces aparecen son dolor en la parte baja de la espalda o en la pelvis y molestias durante las relaciones sexuales. Se trata de una enfermedad crónica, frecuente y poco visibilizada. La adenomiosis y endometriosis tienen síntomas similares. Ambas pueden causar dolor menstrual intenso (dismenorrea), sangrado abundante (metrorragia) y problemas de fertilidad. Pero la endometriosis puede ocasionar otros síntomas mucho más variables, debido a su localización en diferentes órganos puede provocar dolor o sangrado en otras áreas del cuerpo. L a principal diferencia entre ambas es la localización del tejido, por eso la adenomiosis tiende a causar un dolor más localizado en el área pélvica, mientras que la endometriosis generalmente es más difusa. Otra diferencia importante es que la adenomiosis es más común en mujeres mayores de 30-40 años, mientras que la endometriosis aparece generalmente en mujeres más jóvenes. Las dos enfermedades pueden ocasionar problemas de fertilidad. La diferencia es que la endometriosis puede producir esterilidad, sobre todo cuando afecta a las trompas de Falopio, y la adenomiosis se ha relacionado principalmente con abortos de repetición Tanto la adenomiosis como la endometriosis pueden tener un diagnóstico tardío, ya que los síntomas pueden ser vagos o inespecíficos e incluso hay pacientes asintomáticas. Pero el diagnóstico, una vez establecida la sospecha, suele ser rápido con pruebas de imagen como la ecografía, principalmente transvaginal, o la resonancia magnética. En cuanto al tratamiento, el objetivo principal es aliviar los síntomas y mejorar la calidad de vida de la paciente. Esto puede incluir analgésicos, terapia hormonal o, en casos graves, cirugía. En algunos casos, puede ser necesario realizar una histerectomía para tratar la adenomiosis o la endometriosis. Sin embargo, ambas enfermedades, al ser dependientes de los estrógenos, mejoran o se curan con la menopausia. También mejoran radicalmente con el embarazo, pudiendo incluso llegar a desaparecer durante toda la gestación.
Esta formación esta centrada en aprender a interpretar de forma práctica y contextualizada las analíticas hormonales y nutricionales en mujeres, tanto en procesos de búsqueda de embarazo como en la valoración de la salud hormonal general. A través de ejemplos reales y revisión de casos clínicos, Laura Seco guiará a todos los asistentes en las diferentes intervenciones a realizar y comprender mejor el estado metabólico, endocrino y nutricional de cada mujer. Temario: Analíticas clave en la valoración hormonal femenina: FSH, LH, estradiol, progesterona, prolactina, andrógenos, TSH, entre otras. Marcadores nutricionales esenciales para la salud hormonal y fértil (vitamina D, hierro, zinc, B12, ácido fólico, etc.). Cómo interpretar los rangos funcionales frente a los de laboratorio. Relación entre los patrones analíticos y síntomas clínicos. Casos prácticos reales, con interpretación paso a paso. Modalidad y materiales: Formación en directo online Acceso a un dossier resumen con los parámetros, sus rangos y claves de interpretación. Espacio para preguntas en vivo y resolución de dudas clínicas. Fecha: 12 de diciembre de 2025 a las 16:30 horas Precio: 35€ Precio promocional de 29€ hasta el 28 de noviembre Inscripciones en: https://www.korensalud.com/formacion-en-analiticas-en-salud-hormonal-femenina
